惠州市2021年上半年中小学教师资格考试面试健康监测登记表

姓名

身份证号码

准考证号

手机号码

14天体温记录

序号

日期

体温（℃）

序号

日期

体温（℃）

1

5月2日

9

5月10日

2

5月3日

10

5月11日

3

5月4日

11

5月12日

4

5月5日

12

5月13日

5

5月6日

13

5月14日

6

5月7日

14

5月15日

7

5月8日

15

5月16日

8

5月9日

16

个人健康信息确认

1.近14天内是否有疫情中高风险地区居住或旅行史：是 / 否

2.近14天内是否有与新冠肺炎确诊或疑似病例接触史：是 / 否

3.近14天内是否接触过来自境外、境内疫情中高风险区或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状人员：是 / 否

4.目前本人或家庭成员是否有发热、呼吸道症状等不适：是 / 否

5.其他特殊情况说明（如果没有，就填“无”）：

个人承诺

根据防疫要求，本人14天内每日测量体温及健康监测，如实记录，保证以上信息真实、准确、有效。本人充分理解并遵守考试期间考点各项防疫安全要求。本人须在考试当天自行做好防护工作，进入考点前接受防疫检查。如因本人不遵守疫情防控要求，故意隐瞒病情、行程、接触史等信息，造成的后果自负。

承诺人（签名）： 承诺日期：