《清远市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》于2022年9月1日正式实施,有效期3年。
一、目前，我市医保门诊共济保障主要分为“门诊特定病种”和“普通门诊”统筹保障两方面
门诊特定病种方面
2003年，我市已建立门诊特定病种保障制度，将一些诊断明确、需要在门诊长期治疗以及医疗费用较高的慢性病、大病，纳入统筹基金支付范围。2020年10月，省出台《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》，明确全省统一门诊特定病种范围为52种(各地市原有病种可保留)，我市现有56种门诊特定病种。门诊特定病种不设起付线，政策范围内支付比例参照住院标准执行;同时根据病种特点合理设置年度最高支付限额;对肿瘤放化疗、靶向治疗、抗排斥治疗、精神分裂症长效针剂等不适宜设定年度最高支付限额的病种，按年度最高支付限额给予保障。
普通门诊统筹方面
从2008年起，我市开始探索建立职工普通门诊保障，通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用。按照“基层、基本、机制”原则，即充分利用基层卫生资源，减轻群众最基本的普通门诊费用负担，促进建立基层首诊就医新机制，在全市范围开展普通门诊统筹工作，在基层医疗卫生机构政策范围内支付比例为55%。普通门诊统筹付费方式主要采取按人头付费。
二、职工门诊共济保障机制进行改革的必要性
我市是在全省率先建立职工门诊共济保障制度的地市之一，门诊保障经过二十年的发展，在一定程度上解决了参保人的门诊需求，但仍存在一些问题。比如说，个人账户共济性不足，健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，却不能调剂使用;个人账户套现、不正当支出、骗保问题日益增多，且存在使用个人账户在药店购买大米、卫生纸等生活用品的现象。同时，我市门诊待遇保障水平不高，职工医保保障资金来源不足，职工医保统筹基金难以支撑进一步提高门诊保障水平和扩大保障范围。
因此，根据国家和省工作部署，结合实际，补短板、强弱项、提质效，协同推进门诊共济保障和个人账户改革，主要有以下四方面变化：
一是提高基金使用效率。通过这次改革，我市将从个人账户中置换出一定的资金投入职工医保统筹基金，通过盘活沉积的个人账户资金，增强统筹基金共济效益，扩大门诊保障所需的资金来源，实现了制度内基金的“腾笼换鸟”。
二是均衡加强普通门诊统筹保障。为了推动解决医疗保障发展不平衡不充分问题，尽力公平适度地保障参保人的基本医疗保障权益，按照“保高提低”和“保障适度，注重受益面”思路，我市《细则》对普通门诊统筹政策范围支付比例大幅提高，在一级定点普通门诊机构的支付比例从55%提高到85%，并增设备选门诊制度，职工可备选一家二级或三级医疗机构作为备选机构，每年有400元的支付限额，二、三级医疗机构支付比例分别为70%和55%，并倾斜退休人员待遇，支付比例相应提高5%。
三是健全完善个人账户使用管理办法。明确了个人账户不得用于健身、公共卫生等费用。同时建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息登记，严厉打击欺诈骗保，维护基金安全，保障参保人权益。
四是不增加企业和个人负担。本次改革是将个人账户减少划入的资金调整进入统筹基金，在不增加单位和个人缴费的基础上，放大职工医保基金统筹保障效应，实施了制度转轨，提升了制度效能。
三、职工门诊共济改革后的保障范围和待遇水平
参保职工在门诊就医，可以继续享受例如高血压、糖尿病、恶性肿瘤等56种门诊特定病种保障外，还可以享受到以下方面的保障：
普通门诊统筹保障水平
一是保障范围：普通门诊统筹按照国家和省“药品目录、医用耗材、诊疗项目”支付范围支付。也就是说，参保人在定点医疗机构发生的三大目录内的费用，都纳入医保基金予以保障。
二是起付标准：门诊费用均不设起付标准，直接纳入统筹基金支付范围。
三是支付比例：一级医疗机构支付比例85%;二级医疗机构支付比例70%，三级医疗机构支付比例55%，退休人员相应提高5%。
扩大门诊选点保障范围
参保职工可选定1家一级或以下普通门诊定点医疗机构(含已开展定点普通门诊业务的二级或以上医疗机构)就诊，同时可备选1家二级或以上定点医疗机构作为上级就诊机构，原则上一年一定，每年的10月-12月可向医疗保障经办机构申请办理下一年度变更手续，未按时申请办理变更手续的，下一年度默认上一年度选点机构不变。
医保个人账户保障范围
改革后医保个人账户扩大成为“家庭账户”，除了参保职工可以使用个人账户支付本人的医疗费用外，其本人配偶、父母、子女发生的医疗费用也可以用参保职工的个人账户支付，同时，将城市定制型商业医疗保险等补充医疗保险缴费纳入个人账户支付范围。
参保人在门诊看病时，可以凭“医保电子凭证”就医“一站式”结算费用，也可以凭身份证或社会保障卡就医结算。下一步也将通过互联网、国家医保APP、医保公众号、粤省事等渠道为参保人提供线上便捷服务。
四、改革后医保个人账户的变化
一是个人账户没有取消，个人账户的积累仍然归个人使用，权益没有发生变化。但是个人账户的划入结构进行了调整，在职职工个人缴费部分全部划入个人账户，用人单位缴纳费用不再划入个人账户，退休人员从按比例划入改为按定额划入，个人账户注入金额整体略有下降，每个人减少金额不同。我市退休人员个人账户月划入额度定为2021年我市基本养老金月平均金额的2.8%，国家要求是2%左右，在国家允许的范围内提高了0.8%划拨比例。
二是通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。这部分资金从个人账户平行转移到了统筹基金里，用于门诊共济保障，进一步提高门诊费用的报销比例，有利于用大数法则来化解参保人的医疗费用风险，同时也不必再增加企业和个人的缴费负担去提高门诊共济保障待遇。
三是改革后个账的使用范围除参保人本人的看病就医购药之外，还可以用于支付其本人配偶、父母、子女在医保定点医疗机构和定点零售药店的就医购药，购买医疗器械、耗材等个人负担的医药费用，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费等。同时，针对转移接续职工医保关系的在职人员、长期异地居住的退休人员、应征入伍人员、出境定居人员，在个人账户管理方面都做了便利化的规定。
