解读《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》
一、出台的背景和过程
2021年1月，国家医保局、财政部印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)，明确要求：统筹制度安排，明确决策层级和权限，推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化。党的二十大报告强调，要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，推动基本医疗保险省级统筹。促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度。为全面贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度要求和党的二十大精神，在“十四五”期间积极推进医保省级统筹工作，实现全省居民医保政策纵向统一、待遇横向均衡，制度可持续发展，我们在深入调研的基础上，研究起草了《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法(征求意见稿)》(以下简称《居民医保实施办法》)，多次征求了各市州、县市区医保部门意见，并在省医保局官网上公开征求了社会公众意见，书面征求了省直相关部门意见、各市州人民政府意见，根据各方面意见建议进行修改完善。2022年12月19日，省政府常务会议审议并原则通过《居民医保实施办法》。《居民医保实施办法》自2023年1月1日起施行。
二、主要内容
《居民医保实施办法》共68条，分为十章，包括：总则、组织机构与职责、参保与缴费、征收服务、基金管理、医疗保险待遇、医疗服务管理、经办能力建设、监督管理、附则。
(一)明确居民医保遵循的基本原则。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续;坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应;坚持互助共济，居民个人缴费和政府补助相结合;坚持权利和义务相结合，居民公平享有基本医疗保险待遇;坚持以收定支、收支平衡、略有结余，确保制度可持续发展。
(二)统一明确居民医保参保缴费政策。除职工基本医疗保险应参保人员以及按国家规定享有其他保障的人员以外，其他所有城乡居民均属居民医保制度覆盖范围。居民医保实行个人缴费与政府财政补助相结合为主的筹资方式。居民医保财政补助执行中央制定的国家基础标准，所需经费由中央与地方按比例分担。完善居民医保筹资动态调整机制，每年7月底前由省级医保行政部门会同财政部门按照国家有关政策合理确定下一年度全省居民医保的筹资标准。居民应当按年度一次性缴纳居民医保费，才能享受相应的医保待遇。原则上每年9月1日至12月31日为下一年度的集中参保缴费期。落实困难人员参保分类资助政策。对特困人员参加居民医保的个人缴费给予全额资助(重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参照执行)，对纳入乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户以及低保对象、最低生活保障边缘家庭成员等困难人员参加居民医保的个人缴费给予50%的资助。
(三)统一规定居民医保待遇标准。居民医保待遇享受期为每年的1月1日至12月31日。新入学大中专院校学生医保待遇享受期为缴费当年9月1日至次年12月31日。
居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录和支付标准。居民医保基金设置住院起付标准。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构(主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心)200元;一级医疗机构或不设等级医疗机构500元;二级医疗机构800元;三级医疗机构1200元;省部属医疗机构2000元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。
参保人员在市域内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由居民医保基金按比例支付。基层医疗卫生机构(主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心)支付比例85%;一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例82%;二级医疗机构支付比例80%;三级医疗机构支付比例65%;省部属医疗机构支付比例60%。完善起付标准动态调整机制，原则上当年度起付标准控制在上年度均次住院费用的10%—20%。居民医保基金设置住院最高实际支付限额。一个自然年度内，住院(含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理)医疗费用的最高实际支付限额为15万元。
参保人员应当在参保地或异地医保定点医疗机构就医。除危急重症患者抢救外，在非医保定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。促进分级诊疗体系建设，引导参保人员基层首诊、双向转诊。异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5个百分点，未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10个百分点。
全面开展居民医保普通门诊统筹，完善慢特病门诊保障政策，落实高血压、糖尿病门诊用药保障政策。门诊医疗保障资金规模控制在当年居民医保基金总额的20%左右，根据实际需要动态调整。
居民大病保险筹资标准原则上控制在当年居民医保基金筹资标准的10%左右。参保人员患大病发生高额医疗费用，经居民基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用由大病保险按规定比例支付。大病保险起付标准按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元(含)部分报销60%，3万元以上至8万元(含)部分报销65%，8万元以上至15万元(含)部分报销75%，15万元以上部分报销85%。大病保险年度最高支付限额为40万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点，取消大病保险最高支付限额。
居民医保基金对参保居民的产前检查费和生育医疗费用给予补助。产前检查费最高补助标准为600元;平产最高补助标准为2000元;剖宫产最高补助标准为3000元。孕产妇因高危重症救治发生的医疗费用，参照因疾病住院相关标准支付。
(四)切实加强医疗服务管理。完善定点医药机构协议管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。探索建立医保医师管理制度，逐步将医保对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。定点医疗机构要规范医疗服务行为，为参保人员提供合理、必要的医疗服务，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。医保经办机构要严格医保协议管理、考核，严控基本医保目录外费用占比。确因病情需要使用基本医保目录之外的药品、耗材等，医务人员必须事先与参保患者或家属沟通，并由患者本人或家属逐项签字确认同意自费。原则上，二级以下医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过5%，二级及以上医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过10%。
