解读《湖南省职工基本医疗保险实施办法》
一、出台的背景和过程
2021年1月，国家医保局、财政部印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)，明确要求：统筹制度安排，明确决策层级和权限，推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化。党的二十大报告强调，要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，推动基本医疗保险省级统筹。促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度。为全面贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度要求和党的二十大精神，在“十四五”期间积极推进医保省级统筹工作，实现全省职工医保政策纵向统一、待遇横向均衡，制度可持续发展，我们在深入调研的基础上，研究起草了《湖南省职工基本医疗保险实施办法(征求意见稿)》(以下简称《职工医保实施办法》)，多次征求了各市州、县市区医保部门意见，并在省医保局官网上公开征求了社会公众意见，书面征求了省直相关部门意见、各市州人民政府意见，根据各方面意见建议进行修改完善。2022年12月19日，省政府常务会议审议并原则通过《职工医保实施办法》。《职工医保实施办法》自2023年1月1日起施行。
二、主要内容
《职工医保实施办法》共73条，分为十一章，包括：总则、参保与缴费、缴费年限、基本医保待遇、个人账户管理、门诊慢特病与普通门诊统筹、职工大病保险、基金管理、医疗服务管理、责任追究、附则。
(一)明确职工医保遵循的基本原则。筹资标准、待遇保障水平应当与我省经济社会发展水平相适应;所有用人单位及其职工都应依法参加职工医保，原则上实行属地管理;基本医保费由用人单位和职工双方共同负担;实行社会统筹和个人账户相结合，并逐步改进个人账户计入办法;坚持以收定支、收支平衡、略有结余，确保制度可持续发展。
(二)统一全省职工医保参保缴费政策。职工应当参加职工医保，由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。原则上用人单位的缴费率(不含生育保险)为本单位职工工资总额的8%。职工个人缴费率为本人工资收入的2%。用人单位应当自用工之日起30日内为职工办理参保缴费手续，并依法按时足额缴纳职工医保费。参保人员自缴费30日后可享受职工医保待遇。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以在户籍地、灵活就业登记地或居住登记地申请参加职工医保，由个人按照规定缴纳职工医保费。灵活就业人员参加职工医保，缴费率为用人单位缴费率，缴费基数为缴费基准值的60%。灵活就业人员原则上按月缴费，也可结合实际选择一次性预缴全年应缴职工医保费。领取失业保险金人员，由失业保险经办机构在同级医保经办机构为其办理参加职工医保缴费手续，并在其领取失业保险金期间为其缴纳职工医保费。应当缴纳的职工医保费，从失业保险基金中列支。
(三)统一规定职工医保缴费年限。参保人员在省内各市州之间办理职工医保关系转移接续手续，不转移统筹基金，其参加职工医保的实际缴费年限相互认可，累计计算。其中，参保人员2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或者工作年限，视同职工医保缴费年限;在外省参加职工医保的实际缴费年限，在办理医保关系转移接续手续后，作为本省视同缴费年限;军人、随军未就业的军人配偶办理医保关系转移接续，其年限按《中华人民共和国军人保险法》有关规定执行。用人单位职工达到国家法定正常退休年龄或领取基本养老金后，且缴费达到规定年限的，可办理职工医保退休人员待遇确认手续，从办结次月起按规定享受退休人员医保待遇;灵活就业人员年龄达到男满60周岁、女满55周岁或领取基本养老金后，可办理职工医保退休人员待遇确认手续，按规定享受退休人员医保待遇。参保人员缴费年限的规定为：累计缴费年限(含视同缴费年限、实际缴费年限)不得低于男满30年、女满25年，其中在本省范围内的实际缴费年限不得低于10年，本办法施行后，每年增加在本省范围内的最低实际缴费年限1年，5年内逐步达到15年。参保人员办理职工医保退休人员待遇确认手续后，用人单位和个人不需缴纳职工医保费(大病保险费除外)，其医保待遇与用人单位缴费情况不再挂钩。
(四)统一职工基本医疗住院报销标准。每年1月1日至12月31日为职工医保一个结算年度。职工医保执行全省统一的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录和支付标准。职工医保统筹基金设置住院起付标准。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构(主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心)200元;一级医疗机构或不设等级医疗机构500元;二级医疗机构800元;三级医疗机构1100元;省部属医疗机构1600元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过2000元。
参保人员在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。其中，基层医疗卫生机构(主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心)支付比例93%;一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例92%;二级医疗机构支付比例90%;三级医疗机构支付比例85%;省部属医疗机构支付比例80%。各市州和省本级可根据统筹基金支撑能力适当调整省部属医疗机构支付比例。退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点。一个结算年度内住院(含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理)医疗费用的最高实际支付限额为15万元。异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5个百分点，未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10个百分点。
(五)统一规范职工医保个人账户管理。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定，即75元/月。本办法施行后参保的灵活就业人员不建立个人账户。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。
(六)统一职工医保门诊医疗保障政策。统一全省职工医保门诊慢特病病种范围。在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%比例支付。合理确定门诊慢特病年度最高基金支付限额。统一职工医保普通门诊统筹待遇标准。参保人员在医保定点一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，不设起付标准，按70%比例支付;在医保定点二级医疗机构就诊，起付标准200元，起付标准以上的部分按60%比例支付;在医保定点三级医疗机构就诊，起付标准300元，起付标准以上的部分按60%比例支付。一个结算年度内，起付标准累计不超过300元。普通门诊统筹待遇适当向退休人员倾斜。一个结算年度内，在职职工普通门诊统筹最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹最高支付限额2000元。
(七)统一建立职工大病保险制度。为加强对职工医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用保障，凡参加职工基本医疗保险的单位和个人(含退休人员)，都必须同时参加职工大病保险。职工大病保险费原则上由职工(含退休人员)个人负担。大病保险筹资标准暂定为180元/年(即15元/月)。在职职工原则上按月缴纳大病保险费，灵活就业人员、退休人员可以在每年1月底前按年缴纳当年度的大病保险费。职工大病保险起付线原则上按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定。职工医保参保人员患大病发生高额医疗费用，经职工基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，支付比例为90%。职工大病保险年度最高支付限额统一为50万元。
