The Beginning
职工医保
(一)职工医保住院待遇
| 住院待遇 | 定点医疗机构 | 其他支付情形医疗机构 | 年度最高 | ||||
| 一级及以下 | 二级 | 三级 | 支付限额 | ||||
| 职工医保住院 | 起付标准 | 500元 | 600元 | 900元 | 1500元 | 56万元 | |
| 支付比例 | 93% | 90% | 83% | 64% | |||
| 大病保险 | 起付标准 | 5000元 | 24万元 | ||||
| 支付比例 | 起付标准以上、20万元（含20万元）以内 | 85% | 75% | ||||
| 20万元以上 | 90% | 80% | |||||
(二)职工医保普通门诊待遇
| 选定的定点医疗机构 | 支付比例 | 月度最高支付限额 | |
| 基层 | 70% | 50元/月 | |
| 非基层 | 经转诊 | 60% | 40元/月 |
| 未经转诊 | 50% | ||
(三)职工医保门诊特定病种待遇
| 特定病种类别 | 特定病种范围 | 基金累计支付限额 | 基金支付比例 |
| 一类 | 1.精神分裂症；2.分裂情感性障碍；3.持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；4.双相（情感）障碍；5.癫痫所致精神障碍；6.精神发育迟滞伴发精神障碍；7.恶性肿瘤(放疗)；8.恶性肿瘤(化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗)；9.慢性肾功能不全（血透治疗）；10.慢性肾功能不全（腹透治疗）；11.肾脏移植手术后抗排异治疗；12.心脏移植手术后抗排异治疗；13.肝脏移植手术后抗排异治疗；14.肺脏移植手术后抗排异治疗；15.其他器官移植抗排异；16.造血干细胞移植后抗排异治疗；17.肺动脉高压。 | 按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。 | |
| 二类 | 18.重型β地中海贫血；19.血友病；20.丙型肝炎（HCV RNA阳性）；21.耐多药肺结核；22.多发性硬化。 | 10200元/季度 | 1.本市一级及以下定点医疗机构基金支付比例为84%。 |
| 三类 | 23.慢性肾功能不全（非透析治疗）；24.恶性肿瘤（非放疗化疗）；25.艾滋病；26.骨髓增生异常综合症；27.骨髓纤维化。 | 3600元/季度 | 2.本市其他定点医疗机构基金支付比例为80%。 |
| 四类 | 28.冠心病；29.糖尿病；30.高血压病；31.精神病（重性精神疾病除外）；32.癫痫；33.帕金森病；34.肝硬化；35.类风湿关节炎；36.活动性肺结核；37.再生障碍性贫血；38.慢性乙型肝炎；39.脑血管疾病后遗症；40.地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）；41.系统性红斑狼疮；42.慢性阻塞性肺疾病； 43.C型尼曼匹克病；44.克罗恩病；45.强直性脊柱炎；46.湿性年龄相关性黄斑变性；47.糖尿病黄斑水肿；48.视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿；49.脉络膜新生血管；50.慢性心功能不全；51.支气管哮喘；52.银屑病；53.肢端肥大症；54.溃疡性结肠炎；55.新冠肺炎出院患者门诊康复治疗。 | 840元/季度 | 3.其他支付情形医疗机构基金支付比例为72%。 |
(五)生育保险待遇
生育保险待遇按《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第287号)和《江门市医疗保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》(江医保发〔2021〕99号)规定执行。
居民医保
(一)居民医保住院待遇
| 住院待遇 | 定点医疗机构 | 其他支付情形医疗机构 | 年度最高 | ||||
| 一级及以下 | 二级 | 三级 | 支付限额 | ||||
| 居民医保住院 | 起付标准 | 500元 | 600元 | 900元 | 1500元 | 30万元 | |
| 支付比例 | 85% | 80% | 65% | 40% | |||
| 大病保险 | 起付标准 | 1万元 | 24万元 | ||||
| 支付比例 | 起付标准以上、12万元（含12万元）以内 | 60% | 50% | ||||
| 12万元以上 | 70% | 60% | |||||
(二)居民医保普通门诊待遇
| 选定的定点医疗机构 | 支付比例 | 年度最高支付限额 |
| 基层 | 0.7 | 320元/年 |
(三)居民医保门诊特定病种待遇
| 特定病种类别 | 特定病种范围 | 基金累计支付限额 | 基金支付比例 |
| 一类 | 1.精神分裂症；2.分裂情感性障碍；3.持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；4.双相（情感）障碍；5.癫痫所致精神障碍；6.精神发育迟滞伴发精神障碍；7.恶性肿瘤(放疗)；8.恶性肿瘤(化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗)；9.慢性肾功能不全（血透治疗）；10.慢性肾功能不全（腹透治疗）；11.肾脏移植手术后抗排异治疗；12.心脏移植手术后抗排异治疗；13.肝脏移植手术后抗排异治疗；14.肺脏移植手术后抗排异治疗；15.其他器官移植抗排异；16.造血干细胞移植后抗排异治疗；17.肺动脉高压。 | 按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。 | |
| 二类 | 18.重型β地中海贫血；19.血友病；20.丙型肝炎（HCV RNA阳性）；21.耐多药肺结核；22.多发性硬化。 | 7500元/季度 | 1.本市一级及以下定点医疗机构基金支付比例为70% 。2.本市其他定点医疗机构基金支付比例为50%。 3.其他支付情形医疗机构基金支付比例为30%。 |
| 三类 | 23.慢性肾功能不全（非透析治疗）；24.恶性肿瘤（非放疗化疗）；25.艾滋病；26.骨髓增生异常综合症；27.骨髓纤维化；57.小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿）。 | 720元/季度 | |
| 四类 | 28.冠心病；29.糖尿病；30.高血压病；31.精神病（重性精神疾病除外）；32.癫痫；33.帕金森病；34.肝硬化；35.类风湿关节炎；36.活动性肺结核；37.再生障碍性贫血；38.慢性乙型肝炎；39.脑血管疾病后遗症；40.地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）；41.系统性红斑狼疮；42.慢性阻塞性肺疾病； 43.C型尼曼匹克病；44.克罗恩病；45.强直性脊柱炎；46.湿性年龄相关性黄斑变性；47.糖尿病黄斑水肿；48.视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿；49.脉络膜新生血管；50.慢性心功能不全；51.支气管哮喘；52.银屑病；53.肢端肥大症；54.溃疡性结肠炎；55.新冠肺炎出院患者门诊康复治疗；56.儿童孤独症。 | 540元/季度 | |
THE END
