本方案自2022年1月1日起实施，本方案有关事项的具体实施办法由医疗保障部门会同相关部门另行制定。
关于全市范围开展长期护理保险制度试点的实施方案
（征求意见稿）
为积极应对人口老龄化、健全社会保障体系，切实解决失能人员，尤其是重度失能人员的长期护理问题，根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发[2020]37号）、《省委省政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（苏发〔2021〕5号）、《关于开展长期护理保险试点的实施意见》（常政办发〔2018〕116号）等有关规定和要求，结合我市实际，在武进区先行试点的基础上，现就全市范围开展长期护理保险制度试点制定本实施方案。
一、总体要求
(一)指导思想
坚持以人民健康为中心，建立符合我市实际的长期护理保险制度，坚持高质量发展要求，健全更加公平更可持续的社会保障体系，不断增强人民群众在共建共享发展中的获得感、幸福感、安全感。
(二)基本原则
1.坚持以人为本、保障基本。合理确定保障范围和待遇标准，重点解决重度失能人员长期护理保障问题。
2.坚持独立运行、统筹兼顾。着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进，做好与相关社会保障制度及商业保险的功能衔接。
3.坚持责任共担、可持续发展。合理划分筹资责任和保障责任，深化机制创新，提升保障效能和管理水平。
4.坚持市级统筹、同步推进。制定全市统一的长期护理保险政策制度，在基本医疗保险和生育保险市级统筹的基础上实现长期护理保险基金管理、筹资标准、失能评定、待遇标准、经办服务的统一，提高基金使用绩效。
5.坚持因地制宜、机制创新。结合地方实际，提升制度综合效能，协同推进健康产业和养老服务业的发展，深化康养融合、康险融合、社商融合。
(三)工作目标
建立以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务保障的长期护理保障制度，在武进区试点基础上，2022年1月1日起全市范围推开。
二、覆盖范围
我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员，同步参加长期护理保险。
三、资金筹集
（一）筹资渠道
建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制。长期护理保险资金筹集主要由个人缴费、政府补助和基本医疗保险基金划转组成，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。长期护理保险制度启动阶段，从职工医保统筹基金和居民医保基金实际累计结余中一次性划转10%，作为长期护理保险制度运行的启动资金。
（二）筹资标准
在精算平衡的基础上，逐步建立与社会经济发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。2022年度长期护理保险基金筹集标准为100元/人年，其中，个人缴费30元/人年、政府补助30元/人年，医保基金40元/人年。今后筹资标准的调整由市医疗保障部门会同财政部门共同确定，并按规定报市人民政府批准后执行。
（三）筹资方式
1.个人缴费部分：职工医保参保人员的个人缴费部分，按实际参保人数从职工大额医疗补助资金中划转；居民医保参保人员的个人缴费部分与居民医保参保费用同步收取、缴费方式一致。符合享受居民医保保费个人缴费政府补助条件的人员，参加长期护理保险时，个人缴费部分由政府全额补助。
2.政府补助部分：由财政部门按照实际参保人数，每年从财政预算安排、福彩公益金、残疾人就业保障金等资金中划转。其中溧阳市、金坛区、武进区、经开区由各地区财政承担；新北区、天宁区、钟楼区由市区两级财政各按50%比例承担。
3.医保基金部分：由医保经办机构每年按照实际参保人数，分别从职工医保统筹基金、居民医保基金中划转。
（四）基金管理
长期护理保险基金参照基本医疗保险基金管理有关制度执行，基金单独管理，专款专用，并按照规定接受审计和社会的监督。1.预算编制与执行。将长期护理保险基金纳入年度基金预算编制，根据医疗保险基金预算编制要求，采用“二上二下”的办法，统一编制下年度全市基本医疗保险和生育保险基金预算草案，报市政府审定并经市人民代表大会批准后执行。2.使用申报与拨付。长期护理保险基金的申报与拨付参照市级基本医疗保险和生育保险基金申报拨付管理流程和要求。各级医保、财政部门做好相应的财务核算和管理工作。
四、失能评定
统筹协调社会各方资源，加强协作，按照公开、公正的原则，以需求为导向，制定全市统一的失能等级评定办法。符合规定的失能等级评定费用由长期护理保险基金支付。市医疗保障部门联合民政、卫生健康和财政等部门成立常州市长期护理保险失能等级评定委员会，具体负责评定标准的制定、调整与维护；评定工作流程与管理办法制定；评定专家库的管理；评定机构、评定人员的培训、监督与管理；评定工作的检查、督促与指导；评定结果的确定、公示等工作。
五、保险待遇
（一）享受待遇条件
参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，经过6个月以上的治疗后病情基本稳定，并经我市失能等级评定为中度、重度失能的，次月起可按规定享受相应保障待遇。
（二）保障服务类型
根据护理服务形式不同，长期护理保险保障服务分为以下三类：
1.参保人员居家接受上门护理服务（以下简称“居家护理”）。
2.参保人员在养老服务机构接受护理服务（以下简称“养老机构护理”）。
3.参保人员入住基本医疗保险定点医疗机构专护病房接受护理服务（以下简称“医疗机构住院护理”）。
长期护理保险的保障范围根据经济发展、基金承受能力等因素适时调整，重点解决失能人员基本生活照料和与生活密切相关的基本医疗护理等所需费用。其中，基本生活照料保障项目主要包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料等；基本医疗护理保障项目主要包括但不限于病情观察、管道护理、康复护理等，具体项目范围和收费标准参照我市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准执行，医疗机构住院护理的包含与护理服务相关的基本医疗保险药品目录内的药品。
下列护理费用不纳入长期护理保险基金支付范围：应当从其他社会保险基金中支付的；应当由第三人依法承担的；其他法律、法规规定不予支付的。
（四）待遇标准
按照保基本、可持续的原则，适度确定长期护理保险待遇标准，并做好与基本医疗保险待遇的衔接。属于长期护理保险保障范围的费用，不设乙类自付比例，不设起付线。医疗保障部门会同财政部门根据长期护理保险运行情况，适时调整待遇标准。
1、居家护理
（1）生活护理。兼顾专业服务和亲情照护需求。对需要护理机构上门服务的失能人员，每月最多可获得护理机构派出的护理人员上门服务15次。根据护理对象失能程度不同，长期护理保险基金按中度失能30元/小时、重度失能50元/小时的标准进行补偿，每次补偿时限不超过2小时。超标准和超时长部分，由个人承担。对有亲情照护需求的失能人员，亲情照护人员在为失能人员提供生活护理服务后，长期护理保险基金可按中度失能12元/日，重度失能20元/日发放生活护理补助。其中，先行试点地区已接受亲情照护服务的失能人员在失能评定有效期内可继续按照原亲情照护政策执行。
专业服务与亲情照护发放生活护理补助，两项合并计算。长期护理保险基金在支付时，中度失能人员不超过900元/月，重度失能人员不超过1500元/月。
（2）医疗护理。结合家庭医生签约服务工作，对符合家庭医生上门预约服务中家庭病床建床条件并办理建床手续的失能人员、发生的符合规定的费用，长期护理保险基金在限额内按比例进行补偿，限额标准为600元/月，限额内的费用由长期护理保险基金补偿75%，个人支付25%。
（3）康复辅具租赁补偿。为减轻失能人员日常生活照料必需且价格较昂贵的康复护理辅具的费用负担，长期护理保险基金对康复护理辅具租赁在限额内按比例进行补偿，限额标准为300元/月，限额内的费用由长期护理保险基金补偿75%，个人支付25%。
2、养老机构护理
（1）生活护理。属于基本生活照料服务范围的费用，由长期护理保险基金按中度失能30元/日，重度失能50元/日标准进行补偿。
（2）医疗护理。结合家庭医生签约服务工作，对符合家庭医生上门预约服务中家庭病床建床条件并办理建床手续的失能人员、发生的符合规定的费用，长期护理保险基金在限额内按比例进行补偿，限额标准为600元/月，限额内的费用由长期护理保险基金补偿75%，个人支付25%。
3、医疗机构住院护理
（1）生活护理：属于基本生活照料服务范围的费用，由长期护理保险基金按中度失能24元/日，重度失能40元/日标准进行补偿。
（2）医疗护理：属于基本医疗护理服务范围的费用，长期护理保险基金补偿75%，不享受基本医疗保险住院待遇。
（五）待遇衔接
做好我市长期护理保险与工伤保险生活护理津贴、重度残疾人护理补贴和困难残疾人生活补贴的衔接工作：
1.已经按照国家工伤保险政策享受生活护理津贴的工伤职工不再享受长期护理保险待遇。
2.长期护理保险待遇与重度残疾人护理补贴按照就高原则选择确定，不重复享受；长期护理保险待遇暂不计入残疾人收入，与残疾人生活补贴可同时享受。
（六）待遇退出
参保人员如出现下列情形之一的，不享受长期护理保险待遇：
1.处于基本医疗保险统筹待遇封锁期的。
2.因病情需要转至医疗机构住院治疗的（不含医疗机构住院护理），按规定享受基本医疗保险住院待遇。
3.自理能力好转，重新评估不符合待遇享受条件的。
4.失能等级评估结论有效期届满但未按规定申请重新评估的。
5.参保人员死亡的。
六、结算管理
参保人员凭本人社会保障卡（或电子医保凭证）接受定点护理机构护理服务，护理服务费用中应由个人承担的费用由参保人员个人支付给服务机构；应由长期护理保险基金支付的费用，由长期护理保险经办机构与定点护理服务机构按月结算。
长期护理保险经办机构应严格审核定点护理服务机构发生的服务费用和服务质量，不符合规定的，长期护理保险基金不予支付；符合规定的，可预留一定比例的费用，用于年终考核。
七、服务管理
（一）经办机构管理
医保经办机构为长期护理保险经办机构，具体负责长期护理保险的参保登记、基金管理、流程制定、失能评定、结算支付、日常监管等经办事务。在基金安全和有效监控的前提下，引入社会力量参与长期护理保险经办服务，充实经办力量。可通过公开招标的方式委托商业保险机构等第三方机构参与部分长期护理保险经办业务，双方签订委托合同，明确责任和义务。社会力量的经办服务费，可综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素，从长期护理保险基金中支付。
（二）护理服务机构管理
本市范围内符合长期护理保险管理要求的从事长期护理服务的护理院、护理中心，养老服务机构，设立专护病房的医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗机构，可提供上门居家护理服务、康复辅具租赁的企业单位，均可申请长期护理保险定点服务机构。市医疗保障部门参照我市定点医药机构管理的相关要求，对护理服务机构的人员、设备、规模等基本条件设定相应的标准，经审核确认后纳入长期护理保险定点服务机构管理范围。
护理服务机构实行协议管理，长期护理保险经办机构与定点护理服务机构应签订服务协议，明确双方的权利义务，约定服务范围、服务规范、支付标准、结算方式、违约处理等内容。定点护理服务机构应按照协议约定提供护理服务，规范服务流程和服务行为，为参保人员提供适宜、安宁的长期护理服务。
（三）亲情照护管理
有亲情照护需求的失能人员指定1-2名固定人员，经相应培训合格，纳入全市居家养老亲情照护人员名录范围后，按规定享受生活护理补助。加大备案人员培训力度，加强亲情照护规范引导，积极防范道德风险。探索建立考核激励机制，充分利用促进就业创业扶持政策和资金，鼓励备案人员到长护服务领域就业创业。
八、信息管理
长期护理保险经办机构及委托经办机构应建立长期护理保险信息管理系统，推进“互联网+”等创新技术应用，实现失能人员失能评定、护理服务、费用结算、经办服务、服务监管的全过程信息化。鼓励护理服务机构建立基于移动网络和智能终端为基础的居家照护信息系统，实现上门服务过程中的服务内容派送、服务时间监控、服务结果评价和风险预警呼叫等信息服务，实现与行业管理部门相关信息系统互联互通、信息共享。
