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河南省劳动能力再次鉴定申请表(河南省劳动能力再次鉴定申请表下载)

来源: 更新时间:2022-09-14 17:11:16
The Beginning

  劳动能力鉴定申请表

被鉴定人信息栏

姓名: 性别:

一寸近期

免冠彩色

照片

工伤认定决定书编号:

工伤认定部位(伤病情诊断):

所住医院: 病案号:

住院时间:

身份证件号码

联系电话(手机): (固话):

联系地址:

用人单位信息栏

用人单位名称:

用人单位联系人: 电话(手机):

联系地址:

申报事项

确认栏

申请鉴定类型选择(请在内打单项选择):

□1.初次鉴定; □2.再次鉴定; □3.复查鉴定; □4.因果关系; □5.旧伤复发;

□6.护理依赖程度; □7.停工留薪期延长; □8.丧失劳动能力程度

□9.配置辅助器具确认,申请配置项目 □10.其他。

申请主体(请在□内打√单项选择)

□1.用人单位; □2.职工或者其近亲属; □3.社会保险经办机构。

申请人签名或者盖章:

申请单位盖章:

THE END

TAG:宋体  用人单位  鉴定  请在  工伤  

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